女医ママ くまさん（腎＆透析） 
最近小学校高学年の健診で上の服を脱がされたことへの不満をSNSで関係者である親御さんが投稿されていました。そこから健診について、どうして必要なのか、どこを見ているのか、自分でも子供の健診について調べなおしたいと思います。
今後健診を受けるお子さんがいる親御さん向けです。
集団健診で救われること
先日お伝えした3歳児健診での視覚検査の重要性、子どもの目の話「弱視」 ３歳から眼鏡で集中力UP！3歳児健診の重要性となぜ気づかないのか？（１００投稿目）に記載しています。このように親の目線ではわからなかった異常が健診で発見されていくのです。
早期発見、早期介入、治療により各段に予後がアップします。わが子も3歳時でわかって眼鏡装着により視力が0.4→1.0へＵＰしました。これは直接的ではないものの健診のおかげで比較的早期発見できたことに感謝しています。
そして学校での健康診断は異常を見つけるチャンスにもなります。ただ最近はプライバシーの問題や盗撮など犯罪者に晒される危険性もでてくる・・・とデメリットも指摘されることがあります。
自分が医師の専門分野として関わるのは尿検査になりますが、学校検尿で提出してもらうと異常のピックアップにつながります。これが家庭個人個人の個別検査になると一気に提出率が下がるのではないか？とも危惧はします。
また子どもで多いのは3歳児健診に検尿提出なのですが、トイトレが終わっていないと採尿が難しく、我が子もこの時提出できませんでした。採尿できたら個別に提出といわれましたが結局半年後に小児科クリニックで検尿ができましたが、ここで提出できないと数年は検尿をしないので早期発見が遅れる可能性があります。
ちなみに、この尿検査は1974年から始まっています。尿検査異常、血尿、蛋白尿の指摘から、症状が出る前に慢性糸球体腎炎などの腎疾患が発見されることにつながります。他国では実施せず検尿異常の指摘がないまま倦怠感、浮腫が出て受診した結果に腎障害が判明するケースもあります。日本は恵まれている、と検尿実施後の世代としては思ったことです。当時は尿を提出するのは煩わしいと思ってはいました。
また、もし個人で希望しての健診であれば自己負担のため費用負担が発生します。
公費で補助がでる場合もありえますが、費用を払っての健診は受診率が低下するでしょう。子ども単独での一般クリニックの受診は不可能なため、保護者が付き添う必要がありますが保護者が多忙で外来受診できる時間がない、ネグレクトであれば受診しようとしないため、学校で子どもだけで受診できる集団健診は子どものために必要なものと認識しています。
健診担当の医師の本音は？
先日同僚の先生がある学校の集団健診に駆り出されていました。病院の勤務時間内のため特別手当はなくお弁当があるくらい。健診時間の半日を飲水もできないほどの忙しさで、聴診など内科的な診察を担当して戻ってきてお疲れな様子でした。
実際大人の健診と異なり、子どもの集団健診は人数が多く拘束時間が長く、診療対象の児童数が多いわりにはペイは多くありません。それでも健診を引き受けている医院、病院は地元で自分や子どもがお世話になったからと恩義的な意味もあるのでしょう。通常の費用よりも格安で対応しているという現状と思います。
今回のように健診医へ批判が増えると健診をしたくないと辞退する医師も出たり、新たに引き受けたいという医師は圧倒的に少ないのではないかと思います。
昔の健診と変わったこと
自分が小学校の時に座高測定が嫌だった思い出があります。座高が高いと短足ってことと、割と座高が高い自分にとっては嫌な検査でした。が、現在はなくなっています。
平成26年 座高の測定・寄生虫卵検査を必須項目から外す（学校保健安全法施行規則施行通知：https://www.mext.go.jp/content/20240123-mxt_kenshoku-100000617_1.pdf）となりました。理由については下記でした。
「座高」については1937（昭和12）年度から検査項目に加わり、当時の徴兵検査にならったといわれています。しかし、座高データを活用した研究が少ないこと、測定に時間がかかるなどの理由から廃止が決まりました。同じような経緯で廃止になった例としては、1995（平成7）年度からなくなった「胸囲」の測定があります。
「寄生虫卵検査」（ぎょう虫卵検査など）が、始まった当時（1958＜昭和33＞年度）、寄生虫発見率は約3割でした。現在は、水洗トイレの普及など衛生環境の改善により1％未満に低下しているため、廃止されることになりました。
https://benesse.jp/kyouiku/201406/20140617-4.html#:~:text=%E3%80%8C%E5%BA%A7%E9%AB%98%E3%80%8D%E3%81%AB%E3%81%A4%E3%81%84%E3%81%A6%E3%81%AF1937%EF%BC%88,%E5%BB%83%E6%AD%A2%E3%81%8C%E6%B1%BA%E3%81%BE%E3%82%8A%E3%81%BE%E3%81%97%E3%81%9F%E3%80%82
直接の視診、肌に直接触れる検査は脊柱管側弯症、心疾患、虐待の有無などです
今回SNSで問題になったのは上半身はだかの状態でいる、ということで怒ったり泣いたりした子どもたちがいたとのことでした。健診前に事前の紙のお知らせがあったようですが、小学校での配布紙が多く、お知らせ全てに目を通せている親御さんはどのくらいいるのでしょうか？またその内容を子供に丁寧に説明できているでしょうか？家庭でも健診のお知らせの際に目を通しておく、気を付けておく、そして子供に注意事項があれば伝えることが必要です。ただお知らせの紙の配布以外にも目に留まるように、子どもにも学校側から話すなど、惰性的ではないもの、将来にもかかわることですからお願いしたいことでもあります。
検査の時のみは肌が出る状態がよいという検査は脊柱管側弯症の鑑別のため視診・触診、胸郭異常の確認のための視診、触診、心疾患の鑑別のための心音の聴診と心電図検査、皮膚疾患の有無をみるための視診、虐待の有無の確認のための皮膚にあざがないかの視診です。
脊柱管側弯症の早期発見のために
今月「学校健康診断における側弯症検診に関する見解」 が日本側彎症学会より出されており、それを下記引用させていただきます。
小児期の側弯症は、背骨が左右や前後に弯曲することにより、体表面の変形が発生する疾患です。本疾患は、小児期の成長に伴い進行し、軽度の場合は自覚症状に乏しいですが、高度な変形になると身体のみでなく、精神的な健康を
障害し、将来的な生活の質の低下を引き起こします。早期に発見し、手術治療の適応となる高度な変形にならないよう、専門家による装具治療等の保存治療を早期に開始することが大切です。その意味で、早期発見、早期治療が必要な疾患であり、成長期における側弯症の学校検診の医学的意義がここにあります。このことは、学校での定期健康診断の検査項目に「脊柱及び胸郭疾病及び異常の有無」が盛り込まれている理由でもあります学校の協力のもと、児童のプライバシーを尊重した検査が実施されています。精度が高い機器を用いた検診でも100％の精度は保証できず、最終的には専門の医師がⅩ線撮影画像等で確認しなければならない場合があることも事実です。
側弯症学校検診の医学的意義を皆様にご理解いただき、可能な限り精度が高い検診を実施するためには、「背中と腰を露出した状態での評価」が医学的には必要です。しかしながら、その実施には、児童生徒、保護者の皆様の理解と承諾を得た上で、児童生徒個人のプライバシー、心情を十分に尊重した環境のもとで実施すべきと考えます。
https://www.sokuwan.jp/assets/img/news/240513_gakko-kenkoshindan.pdf
側弯症は中学生の女性で発見が多くなります。視触診と機器（中断図、最下図 https://www.yobouigaku-tokyo.or.jp/child/sekichu.html 東京都予防医学協会より転載）を用いるモアレ検査がありますが視触診は見落としが多く、秋田県では側弯症の見逃しで訴訟があり、以降モアレ式を採用しています。下図は「秋田県における側弯症検診の現状と課題」（ https://doi.org/10.34371/jspineres.2023-1105、https://www.jstage.jst.go.jp/article/jspineres/14/11/14_2023-1105/_article/-char/ja/）より図を転載させていただきました。
モアレ検査（上左図）も脱衣の状態ですが、放射線は使用しないので、最終的にレントゲン（上右図）で精査するにしてもスクリーニングの検査としては視触診より精度が高く、費用の面が解決すると採用が広まっていくのではないかと思います。
心電図検査と心音聴取
聴診器は着衣でも使用は可能ですが、聞き逃さないためには直接肌の上から聴診がよいです。着衣で服の下から聴診が羞恥心に配慮した診察となります。お子さん側は体操着やＴシャツに着替えて服を持ち上げやすいように待機してもらう必要があります。
以下「2016年版学校心臓検診のガイドライン」から引用します。（chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2016_sumitomo_h.pdf：日本循環器学会／日本小児循環器学会合同ガイドライン ）
小学生入学前に先天性心疾患の多くは発見されており、それは乳幼児の健診でピックアップされたのだとわかりますね。データは東京都予防学協会のデータで2016年以前とはなりますが小中学校の心臓検診からも心疾患が発見されており、健診の重要性につながることです。
1995 年から小学校 1 年，中学校 1 年，高校の 1 年生全員に心電図検査が義務づけられた
学校医の内科検診による抽出聴診による異常心音や心雑音，脈のみだれ 視診による身体所見（全身体型，顔貌，胸郭など）
心臓検診調査票：おもに父母により，心疾患の現病歴，既往歴，家族歴などを記載してもらう
先天性心疾患のほとんどすべての症例は，小学校入学前に発見され，適切な治療や管理が実施されるようになり，小学校入学時に新たに発見される先天性心疾患は，心房中隔欠損症など一部の症例を除き激減した 。東京都予防医学協会が行う小・中学校の心臓検診では，現在も毎年 20 例前後（0.02%）の器質的心疾患が新たに発見されている．1 次検診は省略 4 誘導心電図・2 点心音図で行い，2 次抽出率は年 1.6% 前後（うち約 5% が心音
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/02/JCS2016_sumitomo_h.pdf
図抽出）である．はじめて発見される先天性心疾患のうちもっとも多いものが心房中隔欠損症（発見頻度 0.015%）
で ，その 4 割程度は心音図所見陽性である
虐待の発見のために
健康診断では虐待を発見する機会になります。着衣では気づきにくく、本人が嫌がっても視診が必要です。羞恥心に配慮で着衣のままだと見逃すのがこのケースです。下図にもありますが衣服を脱ぐことや診察を非常に怖がるのが背景に虐待が隠れている可能性があるのです。ここは非常に難しいところです。
「養護教諭のための児童虐待対応の手引」（https://www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/08011621.htm）第三章から抜粋します。身体の視診以外にも身体計測、耳鼻科、眼科、歯科検診から虐待を疑うケースもあることがわかりますが、外見、見た目にわからないような虐待をする場合は服の下の部分に傷、あざができている児童さんもいると思います。
健康診断は、身体測定、内科検診や歯科検診をはじめとする各種の検診や検査が行われることから、それらを通して虐待を発見しやすい機会である。
図－７ 健康診断における早期発見の視点 図の転載
https://www.mext.go.jp/component/a_menu/education/detail/__icsFiles/afieldfile/2015/05/21/1233279_006.pdf
「児童生徒等のプライバシーや心情に配慮した 健康診断実施のための環境整備の考え方について」（文部科学省）
本年1月に文部科学省から通知が出ており、紹介します。健康診断マニュアル （https://www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/1383847.htm ）より「児童生徒等のプライバシーや心情に配慮した健康診断実施のための環境整備について」（PDF）より下記抜粋します。
児童生徒等の健康診断を実施するに当たっては、正確な検査・診察を実施するとともに、児童生徒等のプライバシーや心情に配慮することが重要となる。このため、学校においては、以下の考え方を参考に、円滑な健康診断実施のための環境を整備することが必要である。
１．検査・診察における対応について
検査・診察に当たっては、児童生徒等のプライバシーや心情に配慮した対応を行う。具体的には、以下の例を参考に、各学校の施設設備の状況や実施体制等に応じて取り組む。
（具体的な取組例） ・男女別に検査・診察を行う。 ・検査・診察時には、児童生徒等の身体が周囲から見えないよう、囲いやカーテン等により、個別の検査・診察スペースを用意する。 ・女子児童生徒等の検査・診察に立ち会う教職員は女性となるよう、教職員の役割分担を調整する（養護教諭を除き、原則、児童生徒等と同性の教職員が立ち会う）。 ・検査・診察の会場（保健室や体育館、特別教室等）内では、待機人数を最小限にした上で、他の児童生徒等に結果等が知られたりすることがないよう注意する。
２．検査・診察時の服装について
検査・診察時の服装については、正確な検査・診察に支障のない範囲で、原則、体操服や下着等の着衣、又はタオル等により身体を覆い、児童生徒等のプライバシーや心情に配慮する。 また、検査・診察の場面においては、正確な検査・診察のため、必要に応じて、医師が、体操服・下着やタオル等をめくって視触診したり、体操服・下着やタオル等の下から聴診器を入れたりする場合があることについて、児童生徒等や保護者に対して事前に説明を行う。
．関係者間の連携、児童生徒等や保護者の理解について 学校においては、健康診断の実施主体として、円滑な健康診断実施のための環境整備に努める。具体的には、健康診断の意義や重要性、検査・診察の内容や方法（服装を含む。）、児童生徒等のプライバシーや心情に配慮した対応などについて、学校医と相談し共通認識を持った上で、児童生徒等及び保護者の理解が得られるよう、事前に丁寧に説明を行う。 また、各学校における学校医との共通認識が十分に図られるよう、都道府県においては都道府県医師会と、市町村においては地域の医師会と、検査・診察時の服装を含め、具体的な検査・診察の方法等について協議し、周知する。
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.mext.go.jp/content/20240123-mxt_kenshoku-100000617_5.pdf
上記赤線の配慮が事前に周知徹底できればここまで問題が大きくなることはなかったのではないかと思いました。
お知らせの紙一枚ではスルーする可能性があります。学校でのプリント配布物は多いと聞きますし、子どもがうっかり見せ忘れる可能性もあります。さらにさっと目を通して、健診あるんだの認識で注意事項を子供に親が伝える家庭が多いでしょうか？紙一枚だけでしたら、学校側からの繰り返しの重要なお知らせとしてリマインドを出したり、子どもたちにも先生から説明をしておくなど、大変なこととは思いますが検討いただけるとよいと思います。
ただ現代では説明を受けて理解しても同意できないという個人もあると思います。その際には費用や時間が別にかかるが個別健診という選択肢も用意しておくべきかもしれません。ただその中には虐待の発見を恐れて受けさせたくないというケースもあると思いますので、集団健診を全部もしくは一部受けない場合のフォローも必要になっていきますね。
学校健診存続の危機
今回それでも上半身はだかの診察は回避すべきという声もあります。羞恥心、プライバシー、いろいろ個別の背景があると思います。大多数は異常なしでその診察は羞恥心というデメリットでしかないのでしょうが、少数でも異常、疾患が隠れており将来の子どもの健康を損ねる可能性があります。その異常を確実に発見していただくためには、診察に適した状態でいてほしいのが健診医側の立場ではないかと考えます。
繰り返しになりますが現在の学校健診は健診医側の半ば善意で、子どもの異常を早期発見につなげたいという気持ちから成り立っています。本心としてはペイは仕事量に見合わず、その熱意がなければやめて通常診療の方がよいと思う方も多い。健診批判、健診医批判によって、その善意でも健診をやりましょうという先生方が何人いるでしょうか？できれば子どもを守る保護者の立場では健診医にありがとうという気持ちであってほしいです。
健診の医師が盗撮した事例
2022年には健診の医師による生徒の盗撮について2023年に裁判がありました。言語道断な卑劣な犯罪ですが、まれに事件があると健診を受ける児童、保護者は健診の医師を疑心暗鬼の目でみるとなります。同業としては恥ずかしすぎ、こんな邪な犯罪者のせいで他の健診医が苦労するのだと憤りを持ちます。
兵庫県西宮市に住んでいた医師の佐藤博和被告（３５）は、去年（2022年）２月から６月にかけて大阪と兵庫の中学校や高校などに派遣されて健康診断の問診を担当した際、あわせて４０人余りの女子生徒などの上半身を携帯電話やペン型のカメラで盗撮し、自宅や勤務先でデータを保存したとして児童ポルノ禁止法違反などの罪に問われました。
https://www3.nhk.or.jp/kansai-news/20231017/2000078756.html
１７日の判決で大阪地方裁判所の近道暁郎 裁判長は、「健康診断を担当する医師への信頼を悪用して盗撮を繰り返しており、厳しい非難が妥当である。その後も駅での盗撮や痴漢行為にも及んでいる」などと指摘しました。
そのうえで、定期的に生活の指導などを受ける「保護観察」の付いた懲役３年、執行猶予５年の判決を言い渡しました。
健診でのプライバシー保護と盗撮は別問題です。ただ上半身の脱衣状態が時間がかかると盗撮のターゲットにされる可能性がありますので、脱衣状態は極力短く、同性の監視下で健診をしていくことが重要と思います。
自分が通常診療において注意していること
外来では患者さんの胸の聴診時は着衣で服の上、もしくは聴診器を服の下からあてますが事前に本人に話してから診察をします。腹部の触診ではお腹を出した状態で下半身にはタオルをかけて最小限の露出にしています。また男性医師が女性患者さんに触れる診察の際には女性の自分であったり、女性の看護師さんが付くようにしていました。ただ人員の関係で人がプラス着くことが難しいケースもあるとは思います。
そしてコロナ禍で触れる診察は以前よりも減ったように感じます。外来診察室で患者さんとの対面の距離があきました。外来で血圧測定をしていたのですが、待合室で自動血圧計で測定してもらって紙を持参していただいたり・・・
健診とは違っても日常診療でもプライバシーを守る、羞恥心に配慮するというのは医学生の頃から徹底して教わり実践しています。医療関係者の方でしたら今一度、配慮について見直しをしていきましょう。
昨今必要以上に批判されるケースがあると思います。
子どもが幼児のために小中学校健診は自分の30年以上前の記憶でしかありません。羞恥心はどうだったか覚えてはいませんが、周りの子の体重や身長が気になったりはしました。
プライバシーに配慮して、子どもが進んで検査を受けられるように学校側、担当の先生方にお願いしたいと思います。
学校健診の大切さ、有用性を理解していただき、家庭側としても健診のお知らせがあったら注意事項をよく見て、子どもと一緒に読んだり、伝えたりして情報共有をしていきましょう。
